Agulha contaminadas e Aids

Uma Agulha na AIDS

Gun Cairns

David Gisselquist

A epidemia africana do HIV – causado por sexo – ou agulhas sujas? Gus Cairns explora uma controvérsia recentemente reaberta.

Como o HIV veio a afligir a África muito mais que outras partes do mundo? Esta feroz disseminação do vírus é ao menos parcialmente devida a práticas médicas não seguras, tais como uso de agulhas não esterilizadas para injeções, muito mais que pelo sexo?

A controvérsia tem sido agora reaberta pela publicação de três trabalhos no Jornal Internacional de Doenças Venéreas e AIDS. Os três autores principais, dois deles médicos especialistas em Doenças Sexualmente Transmissíveis, David Gisselquist e John Potterat, e o psicólogo médico Stuart Brody tem no passado questionado a importância do intercurso vaginal na disseminação do HIV nos EUA. O que é novo nos trabalhos mais recentes, são as extraordinárias estatísticas que eles estimam para a proporção da disseminação do HIV por práticas médicas não seguras na África – algo como 45 a 60% dos casos.

Eles não estão dizendo que o HIV nunca se dissemine por meio do sexo vaginal; claramente ele se dissemina. “Mas, diz David Gisselquist quando eu o entevistei em Londres, “não rápido o bastante para manter uma epidemia.”

Se a razão adicional para este crescimento explosivo do HIV forem as agulhas não esterilizadas, então a África ainda está parcialmente nas garras de uma epidemia causada pelas agulhas, com a Rússia, mas muito maior – e um dos mais trágicos acidentes da história médica.

Como o HIV tem se disseminado tão rapidamente?

David Gisselquist diz: “Quando você está olhando para o HIV dobrando a cada ano, como ele tem feito em alguns países africanos, você tem uma coisa difícil para explicar se você pensar que isto seja devido ao sexo vaginal. Isto é adicionalmente um problema em países como o Zimbabue onde as taxas das doenças sxexualmente transmissíveis estavam realmente caindo enquanto as taxas de HIV subiam. E isto não pode simplesmente ser devido a um efeito de “intervalo de tempo” – as pessoas são encontradas com doenças venéreas na semana passada, mas elas pegaram o HIV nos dois anos passados antes da testagem – por causa desta taxa de atrito na África devido a AIDS ser tão alta que você precise da transmissão em andamento para manter a alta prevalência.

“Os poucos estudos africanos que tem sido feitos mostram que as taxas de infecção heterossexual entre pares não são maiores do que no Ocidente. E quando olhamos mais estreitamente estes estudos e medimos os fatores de risco para pessoas que se tornam positivas dentro de um ano específico, foi somente 15% mais arriscado do que ter múltiplos parceiros sexuais ao invés de um. Quando você faz a mesma pergunta sobre ter injeções, a media de risco adicional vai a 28%. Assim, tomar uma injeção é duas vezes mais arriscado que ter vários parceiros”

Uma “cultura de injeção” certamente prevalece na África – as pessoas as recebem em vez de pílulas. Mas o trabalho de Gisselquist tem uma falha óbvia. Ele é baseado inteiramente na análise dos estudos de prevalência do HIV ou novos diagnósticos na África pré 1988. Ele explica que isto é porque o que ele estava tentando fazer era olhar as assunções feitas quando a OMS primeiro divulgou suas estimativas da causa do HIV na África ao redor deste tempo.

Em particular ele cita um trabalho do fundador da UNAIDS Jonathan Mann entre outros, o qual em 1988 estimou que 80% do HIV africano era devido ao sexo heterossexual, 11% devido a transmissão materna e 6% a transfusões sanguíneas e não mais de 2% a sexo entre homens e agulhas não esterilizadas.

Os relatórios dos estudos de Gisselquist certamente mostram que tomar injeções foi um dos maiores previsores de ter HIV por 1988, de centros variando da Tanzania ao Zaire. Mas assim eram as visitas a prostitutas ou ter tido doença venérea.

Ele também fez uma assunção questionável. Se o HIV é maior nas áreas urbanas – e é – isto pode ser porque as pessoas estão tendo mais cuidado médico e portanto recebendo mais injeções, ele diz. Mas igualmente, as áreas urbanas também estão recebendo melhores padrões de segurança médica – um fator que ele descarta.

De qualquer modo, pode ser positivo que as pessoas tenham tido mais injeções porque estivesem doentes com sintomas relacionados ao HIV?

“Mas as pessoas podem estar indo para uma clínica, recebendo antibióticos para tratamento de doenças venéreas e contraindo o HIV da agulha”, diz Gisselquist.

Também como uma negativa a homofobia, pode também ser que o sexo anal esteja acontecendo. Isto não é de todo desconhecido em algumas sociedades para preservar a virgindade.

Gisselquist replica que Brody e Potterat estavam se dirigindo a esta mesma questão em seu próximo trabalho, a ser publicado em junho.

Gisselquist tem umas poucas outras respostas para as pessoas que pensam que seus dados de 1988 podem não ser um guia para o que está acontecendo hoje. Ele cita a pesquisa do ano passado do Conselho de Pesquisa de Ciências Humanas (HSRC) da África do Sul. Este, patrocinado pela fundação Nelson Mandela, foi a primeira tentativa de um pesquisa a nível nacional da prevalência do HIV, em todas as idades. Este trabalho encontrou perturbadoras taxas altas de HIV não somente onde elas eram esperadas mas também onde não eram. Na população branca, por exemplo [6%] e nas crianças de idade entre 2 a 14 anos [5.6%]. Nas crianças brancas, onde a prevalência do HIV obteve surpreendentes 11.3%. Estatisticamente insignificante embora: 16 crianças brancas positivas em um total de 8.500 pessoas pesquisadas.

Mas Gisselquist ainda diz que os 5.6% de crianças HIV+ não podem possivelmente todas resultarem de transmissão de 12.8% das mulheres HIV+. “Se você faz as somas, 75% do HIV das crianças sul africanas não é explicado.” E sim, ele tem pensado em abuso sexual infantil: “Conquanto o estupro infantil seja um terrível problema criminal na África do Sul, somente 1% das crianças onde isto tinha acontecido em Cape Town se tornaram HIV+.”

Ele também cita os estudos dos adolescentes. “Em Carltonville, África do Sul, meninas entre 17 e 19 anos que só tiveram em média 1.2 parceiros sexuais, eram 20% HIV+.

Ele termina com uma comparação com os EUA. “Há 400.000 pessoas HIV+ nos EUA. A maioria o contraiu por meio do sexo anal ou injeção de drogas. Somente 10.000 o contrairam por meio do sexo vaginal”

“Admito que estamos propondo uma especulação. Mas as primeiras estimativas também eram especulações – que nunca tem sido provadas.”

Catherine Hankins

‘Eles não tem pensado sobre o impacto’

Nada disto discorda da agenda de Catherine Hankins, a Médica Chefe da UNAIDS. “Todos concordamos que a segurança médica deve estar na agenda,” ela diz.

“Mas penso que estes indivíduos estejam completamente inconscientes de qual pode ser o impacto deles na África. Uma mulher está fazendo o melhor possivel para conseguir que seu homem use preservativos e tome vacinas e receba cuidados médicos para suas crianças. Como ela irá reagir se lhe é dito que os preservativos não são necessários e ficar apavorada de levar seus filhos aos médicos?

Em qualquer caso, ela diz, os argumentos de Gisselquist não se mantém.

“Estimamos que 25% das injeções na África não são seguras. Mas na Ásia 50% não são seguras. Há um cultura muito maior de tomar injeções de vitaminas no mercado local lá. Porque a Ásia não teve a epidemia primeiro?”

As diferenças entre os dois continentes, diz Hankins, podem residir no fato de que a Ásia tem taxas menores de doenças venéreas do que a Àfrica . E ela cita estudos recentes que mostram que de fato não são as clásicas doenças venéreas que tornam as pessoas muito mais infeciosas e infectáveis pelo HIV. São aquelas doenças venéreas assintomáticas e ocultas: HPV e em particular o herpes assintomático.

A outra coisa que você esperaria se a maioria do HIV na África fosse causado por agulhas seria montes de casos de Hepatite C. Hankins insiste: “Em todos os lugares onde os usuários de drogas tem altas taxas de HIV, eles também tem altas taxas de hepatite C. Mas na África do Sul as taxas são respectivamente 20% e 0.1%.

“Há também evidência de acidente médico com agulhas. Nos casos onde o pessoal médico acidentalmente é picado com agulhas contaminadas pelo HIV, a taxa de infecção foi de 0.33% – um em 300.”

O estudo HSRC sul-africano ela vê como furado. “Eles usaram teste oral de saliva para o HIV. E não houve checagem para contaminação cruzada, para ver se membros da casa não estavam trocando as tiras das amostras.”

Mas até mesmo com as doenças venéreas, como você responde pela diferença extraordinária na prevalência heterossexual?

Como Hankins supõe, em algumas culturas o que você faz com seus parceiros sexuais como correr do tempo é diferente. No ocidente nós tendemos a ser monógamos. Na África, se você tem sexo com alguém a algum ponto, a porta não é considerada fechada para tomar novamente o relacionamento.

“Tome por exemplo o homem da classe média de negócios africano. Ele tem tido cinco mulheres – nada excessivo. Mas o padrão que encontramos é que ele tem uma esposa. Ele também tem um caso com uma colega de escritório. Eles também tem o que os franceses chamam de ‘deuxième bureau’ – uma amante com a qual pode ter filhos. E uma vez por ano ele retorna a sua vila natal e tem sexo com sua namorada. Então ele contrai o HIV de uma garota de um bar em uma viagem de negócios.

“Dentro de um ano ele tem infectado outras quatro mulheres. Agora, se você tivesse tido cinco parceiros sexuais e contraisse HIV do quinto, como uma mulher ocidental é improvavel de voltar aos outros quatro e infecta-los!”

Hankins também se refere aos estudos de prostitutas em Nairobi que tem mostrado tempo novamente que se os clientes contraem uma doença venérea de uma prostituta com HIV+ eles tem duas vezes mais chance de contrair o HIV do que se nao tivessem contraido a doença venérea.

“E por último, há o fatos da má nutrição, o baixo status imunológico causado por doenças pré existentes como a tuberculose e a malária”. ela acrescenta. E a resposta dele final é:

“Sim, não é ético que 30% das injeções no mundo não sejam esterilizadas. Mas isto toma maturidade para entender como apresentar os argumentos de prevenção às pessoas que precisam ouvi-los.”

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